Віспа мавп

Переклад рекомендацій ВООЗ «CLINICAL MANAGEMENT AND INFECTION PREVENTION AND CONTROL FOR MONKEYPOX Interim rapid response guidance» від 10 червня 2022 р.

https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Clinical-and-IPC-2022.1

Віспа мавп

Перебіг захворювання

Інкубаційний період віспи мавп зазвичай становить від 6 до 13 днів після контакту з хворою людиною, але може коливатися від 5 до 21 дня. Незважаючи на те, що більшість людей одужують протягом тижнів, про важкі ускладнення та наслідки частіше повідомлялося у осіб, не вакцинованих проти натуральної віспи, порівняно з вакцинованими (74% проти 39,5%). Незрозуміло, чи з часом слабшає імунітет, отриманий після вакцинації проти віспи; проте, згідно з дослідженнями, вакцинація проти віспи ефективна приблизно на 85% у запобіганні віспи мавп. Оскільки попередня вакцинація проти віспи може призвести до більш легкого перебігу захворювання, важливо з’ясувати статус вакцинації у будь-якої особи, яка зазнала контакту з віспою мавп. Доказом попередньої вакцинації проти віспи зазвичай є шрам на плечі. Особи віком від 40 до 50 років (залежно від країни) могли бути щеплені проти натуральної віспи до припинення глобальних кампаній вакцинації проти натуральної віспи після того, як ВООЗ оголосила про викорінення цієї хвороби у 1980 році. Крім того, лаборанти або медичні працівники могли отримати вакцину.

На сьогоднішній день більшість смертей зареєстровано у маленьких дітей та осіб з ослабленим імунітетом, наприклад з ВІЛ. У недавньому дослідженні в Демократичній Республіці Конго в когорті з 216 пацієнтів зареєстровано три смертельних випадки у пацієнтів віком до 12 років. У порівнянні з тими, хто вижив, пацієнти зі смертельним захворюванням мали вищі рівні ДНК вірусу віспи мавп у крові, максимальну кількість уражень шкіри та вищі значення АСТ і АЛТ у день госпіталізації.

Ознаки та симптоми

Віспа мавп може викликати ряд клінічних ознак і симптомів. Початкова фаза клінічного захворювання зазвичай триває від 1 до 5 днів, протягом якого пацієнти можуть відчувати лихоманку, головний біль, біль у спині, м’язові болі, відсутність енергії та лімфаденопатію – що є характерною рисою цього захворювання. Після цього настає друга фаза, зазвичай через 1-3 дні після спадання лихоманки, з появою висипу. Висип проявляється послідовними стадіями – макули, папули, везикули, пустули, ямки, потім утворюються скоринки та відлущення протягом 2–3 тижнів. Розмір ураження - від 0,5 до 1 см у діаметрі, кількість - декілька тисяч. Висип, як правило, від центру до периферії, починається на обличчі та поширюється на долоні та підошви рук і ніг, і може включати слизові оболонки ротової порожнини, кон’юнктиву, рогівку та/або геніталії. Спостереження за поточними спалахами в країнах Європи та Північної Америки описують ураження, що починаються в області статевих органів, але потрібна додаткова інформація. У пацієнтів може розвинутися лімфаденопатія, яка була описана у 98,6% пацієнтів з когорти понад 200 осіб з віспою мавп у Демократичній Республіці Конго. Часто виникають виразки ротової порожнини, які можуть впливати на здатність пацієнта їсти та пити, що призводить до зневоднення та недоїдання. Також може виникнути запалення слизової оболонки глотки, кон’юнктиви та статевих органів. У недавньому великому проспективному обсерваційному дослідженні, що описує перебіг захворювання у 216 пацієнтів з віспою мавп у Демократичній Республіці Конго, найбільш поширеними клінічними симптомами є висип (96,8%), нездужання (85,2%) і біль у горлі (78,2%). Найчастішими результатами фізичного обстеження були класичні висипання, характерні для віспи мавп (99,5%); лімфаденопатія (98,6 % – найчастіше у шийному відділу [85,6 %], на другому місці паховий відділ [77,3 %]); та у порожнині рота/горла (28,7%).

Хоча й рідко, у пацієнтів з віспою мавп можуть розвинутися серйозні та небезпечні для життя ускладнення. Наприклад, злиття уражень шкіри сприйнятливі до бактеріальних інфекцій шкіри та м’яких тканин (целюліт, абсцеси, некротичні інфекції м’яких тканин, які потребують ретельного місцевого догляду за ранами); підшкірне накопичення рідини у фазі утворення скоринки, що призводить до внутрішньосудинного виснаження та шоку; і відшарування, що призводить до утворення ділянок шкіри, які можуть вимагати хірургічного висічення та трансплантації. Інші більш рідкісні ускладнення включають тяжку пневмонію та респіраторний дистрес, інфекцію рогівки, яка може призвести до втрати зору, зниження апетиту, блювання та діареї, що може спричинити серйозне зневоднення, порушення електролітного балансу та шок, цервікальну лімфаденопатію, яка може викликати ретрофарингеальний абсцес або порушення дихання, сепсис, септичний шок, енцефаліт і смерть.

Невеликі дослідження патологічних результатів лабораторних аналізів у пацієнтів з віспою мавп вказують на те, що лейкоцитоз, підвищення рівня трансаміназ, низький рівень азоту сечовини в крові та гіпоальбумінемія були загальними ознаками під час хвороби, а також що лімфоцитоз і тромбоцитопенія спостерігалися у більш ніж однієї третини обстежених пацієнтів.

Противірусні засоби

Через обмеження у наявності противірусних препаратів їх використання може розглядатися для лікування тих, хто має ризик важкого захворювання, або тих, у кого є або розвивається важка віспа мавп. Оптимальне використання противірусних препаратів, у тому числі в якості постконтактної профілактики (ПКП) потребує вивчення.

Тековірімат зареєстрований Європейським агентством з лікарських засобів (EMA), Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA) і Міністерством охорони здоров’я Канади для лікування натуральної віспи, віспи мавп, коров’ячої віспи та ускладнень від імунізації коров’ячою віспою. Ефективність тековірімату оцінювали у дослідженнях на тваринах, інфікованих летальними дозами ортопоксвірусів, у дослідженнях впливу препарату на організм людини, а також дослідженнях абсорбції, метаболізму та виведення препарату з організму людини та тварин (фармакодинаміка і фармакокінетика).

Тековірімат пригнічує утворення вірусної оболонки вірусу віспи мавп, його мішенню є вірусний білок p37, який є висококонсервативним серед ортопоксвірусів. Препарат випускається у формі пероральних капсул негайного вивільнення, які застосовують двічі на день протягом 14 днів. Препарат для внутрішньовенного введення був схвалений FDA США 19 травня 2022 року. Доклінічні дослідження показують, що тековірімат був ефективним у приматів.

Нещодавнє дослідження у Сполученому Королівстві описало пацієнтку з негативним результатом ПЛР крові та верхніх дихальних шляхів через 48 годин після початку лікування, її результат ПЛР залишався негативним через 72 години. Гематологічний, нирковий і печінковий профіль пацієнтки залишався в межах норми, і вона була виписана додому для завершення терапії. Повідомлялось про такі побічні ефекти тековірімату: головний біль, нудоту, біль у животі та блювання. Він є слабким індуктором цитохрому Р450 і, отже, може взаємодіяти з іншими лікарськими засобами, що метаболізуються таким самим шляхом.

Бринцидофовір схвалений EMA та FDA для лікування віспи; він продемонстрував противірусну дію проти дволанцюгових ДНК-вірусів, включаючи поксвіруси. Він пригнічує реплікацію вірусу віспи мавп шляхом інгібування синтезу ДНК, опосередкованого полімеразою, і випускається у формі таблеток для перорального застосування або суспензії, яку призначають пацієнтам у вигляді двох доз з інтервалом в 1 тиждень. Повідомлялось про такі побічні ефекти: підвищення рівня печінкових трансаміназ, діарею, нудоту, блювання та біль у животі. Бринцидофовір не рекомендується застосовувати вагітним жінкам через ризик ембріо-фетальної токсичності. Рекомендується, щоб особи дітородного віку уникали вагітності та використовували ефективні засоби контрацепції під час лікування та протягом принаймні 2 місяців після останньої дози. Його використовували у трьох випадках віспи мавп, про які повідомлялося у Сполученому Королівстві з 2018 року. У всіх випадках у пацієнтів підвищився рівень трансаміназ, і жоден не пройшов повний курс терапії. Не було виявлено стійкого зв’язку між дозою бринцидофовіру та клінічними або вірусологічними параметрами.

Цидофовір схвалений FDA для лікування цитомегаловірусу. Він пригнічує реплікацію вірусу віспи мавп шляхом інгібування ДНК-полімерази та вводиться внутрішньовенно. Він продемонстрував активність проти поксвірусів у лабораторних дослідженнях і дослідженнях на тваринах. Повідомлялося про ниркову токсичність, асоційовану з цидофовіром, і порушення електролітного балансу.

NIOCH-14 – це хімічно синтезована сполука, яка розробляється Державним науковим центром вірусології та біотехнології «Вектор» з 2001 року. NIOCH-14 є аналогом тековірімату з порівнянною активністю проти ортопоксвірусів. Дослідження зараження тварин віспою мавп, що порівнювали ефективність NIOCH-14 і тековірімату, показали значне зниження продукції вірусу через 7 днів після інфікування порівняно з контрольними тваринами. Через невелику кількість пацієнтів, які отримували лікування, клінічна ефективність цього терапевтичного засобу для лікування віспи мавп не встановлена.